對(duì)任何一個(gè)單位而言,績效考評(píng)都是核心的那根指揮棒,。這套既關(guān)乎面子更關(guān)系里子,、既影響晉升又影響收入的考評(píng)體系,直接決定著一個(gè)單位是否有凝心聚力,、激情澎湃的氛圍,,是否有持續(xù)攻堅(jiān)、長遠(yuǎn)發(fā)展的動(dòng)力,。因此,,DRG/DIP改革下醫(yī)院核心的問題在于,如何跟著DRG/DIP體系調(diào)整績效考評(píng)方案,,在DRG/DIP體系下如何構(gòu)建更加科學(xué)的績效體系,。研究DRG/DIP下績效考評(píng)的項(xiàng)目很多,成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)亦不在少數(shù),,但筆者更想圍繞幾個(gè)核心要點(diǎn)作一探討,。
DRG/DIP下的績效考核有什么不一樣?
一般地,,講DRG/DIP下的差異性都是與按項(xiàng)目付費(fèi)來作對(duì)比的,。筆者認(rèn)為,DRG/DIP下的績效考評(píng)與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代相比,,有四個(gè)方面的突出差異:
一是收入來源的構(gòu)成不同,。按項(xiàng)目付費(fèi)靠的是每一個(gè)具體病例的每一個(gè)具體醫(yī)藥行為的獲利,,如檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目,如具體的治療行為,。而DRG/DIP必須在整體提質(zhì)增效的前提下,,盡可能獲得醫(yī)?;鸬慕Y(jié)余留用激勵(lì),,同時(shí)繼續(xù)獲得原有的項(xiàng)目盈利。這就客觀遏制了大處方,、大檢查等過度醫(yī)療行為,,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“開源”上受到一定制約。
二是倡導(dǎo)鼓勵(lì)的重點(diǎn)不同,。按項(xiàng)目付費(fèi)不能說醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)鼓勵(lì)過度治療,,但至少約束過度治療、倡導(dǎo)合理診療的動(dòng)力是不足的,,畢竟跟錢袋子直接掛鉤,。但是,到了DRG/DIP之下必須加強(qiáng)精細(xì)化管理,,降低醫(yī)療服務(wù)成本,,提高醫(yī)療服務(wù)效率,這必須成為績效方案倡導(dǎo)和鼓勵(lì)的重點(diǎn),。
三是綜合權(quán)衡的尺度不同,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室創(chuàng)造盈利的能力本身是不平衡的,但是在DRG/DIP時(shí)代這種不平衡進(jìn)一步被夸大和加劇,。因?yàn)樵\療習(xí)慣也罷,、因?yàn)榛颊邅碓匆埠茫總€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)每個(gè)科室DRG/DIP結(jié)余是很困難的,,大數(shù)法則,、平均數(shù)法則只能保證總體上的盈余激勵(lì)。這就更考驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的藝術(shù)性,,如何合理調(diào)劑,、如何長遠(yuǎn)發(fā)展,都需要在績效考評(píng)方案中得到解決和體現(xiàn),。
四是約束管制的方向不同,。績效考評(píng)方案必然有一定的反向評(píng)價(jià)指標(biāo),,DRG/DIP下的醫(yī)院績效考評(píng)方案除了按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代已有的反向指標(biāo)外,,還要突出兼顧醫(yī)療質(zhì)量和安全,這是對(duì)患者負(fù)責(zé)的基本體現(xiàn),,也是倡導(dǎo)長期主義的必然要求,。
績效考核方案蘊(yùn)含著想成為的樣子
實(shí)際上,,績效考評(píng)方案是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正的頂層設(shè)計(jì),醫(yī)院情況千差萬別,,也沒有一成不變,、可以照搬的現(xiàn)成模式??冃Э荚u(píng)方案就是描繪醫(yī)院發(fā)展的藍(lán)圖,,就是明確發(fā)展方向的指針,就是實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展的路徑,,就是激勵(lì)同心同向的號(hào)角,。一家公立醫(yī)院的績效方案,必然與民營醫(yī)院完全不同,;一家三級(jí)醫(yī)院的績效改革,,也與一家二級(jí)醫(yī)院并不一樣;一家龍頭醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo),,也和其他三級(jí)醫(yī)院存在迥異,。因?yàn)椋總€(gè)醫(yī)院的績效考評(píng)方案,,都蘊(yùn)含著自己想成為的樣子,。具體到DRG/DIP體系的績效考評(píng)方案,要突出把握三個(gè)方面:
一是明長短知優(yōu)劣,。DRG/DIP體系為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一套綜合衡量的工具,。制定績效考評(píng)方案,首先要做到心里有譜,、手里有賬,,哪些是“傳統(tǒng)保留項(xiàng)目”,既有口碑又有盈余,;哪些是“重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目”,,要加強(qiáng)管理實(shí)現(xiàn)盈余;哪些是“優(yōu)先培植項(xiàng)目”,,需要不遺余力全力支持,;哪些是“雞肋弱勢項(xiàng)目”,縮小規(guī)模轉(zhuǎn)移力量,,等等,。只有對(duì)全院的基本情況了然于胸,才能有的放矢,。
二是有方向有想法,。為官一任造福一方,做醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是一件特別有成就感的事情,。因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系接觸過不少的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),,都是很有想法,、很有魄力、很有決心把醫(yī)院做成品牌,、做成事業(yè),。公立醫(yī)院一定程度上有收支壓力,可能不得已某種程度上是一門生意,,但是醫(yī)院管理者決不能把醫(yī)院僅僅看成一門生意,,因?yàn)榧骖欀裆l恚驗(yàn)椴恍枰^分追求收益,。醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)是什么,,就要集中財(cái)力物力精力向著目標(biāo)努力,就要排除萬難為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而奮斗,。尤其是設(shè)計(jì)績效考評(píng)時(shí)就要站上高度、凸顯力度,,一定程度上要跳出醫(yī)保支付方式改革,、跳出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。
三是小步走不停步,。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一篇大文章,,遠(yuǎn)比經(jīng)營一家公司要費(fèi)勁、要艱難,。一蹴而就制定一個(gè)成熟的績效方案,、一錘子買賣就打牢高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ),恐怕更多是一廂情愿,。逆水行舟,,想躺平就只會(huì)退步,不做改變就會(huì)被迫改變,,但是小的進(jìn)步亦是進(jìn)步,,哪怕小步走、只要不停步,,終會(huì)見到成效,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要用好DRG/DIP的工具,深入到數(shù)據(jù)層面分析問題,、掌握情況,,堅(jiān)持激勵(lì)性與公平性相統(tǒng)一,堅(jiān)持長遠(yuǎn)性與現(xiàn)實(shí)性相兼顧,,不斷修正和改進(jìn),,朝著既定目標(biāo)不斷進(jìn)步和進(jìn)取。
績效考核要盯住患者的“用腳投票”
患者“用腳投票”一直存在,,但在DRG/DIP付費(fèi)下將得到持續(xù)的放大和增益,。因?yàn)?,原本患者情況各異,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚且缺乏客觀比較的尺度,,患者也很難得到用腳投票的有效信息,。但是,DRG/DIP分組本身就是一個(gè)管理工具,,就是一個(gè)衡量尺度,,它將把雜亂無章的病例變得有章可循,使全不可比的病例實(shí)現(xiàn)病組可比,。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)病組的就診人次,、時(shí)間消耗、費(fèi)用消耗,、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率,、患者滿意度等,都將直接刺激患者的神經(jīng),,給群眾更加直觀,、更加科學(xué)的就醫(yī)指引。這種用腳投票的加劇,,將成為關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)生死存亡的大事,,患者都不登門、都不青睞,,其他一切都是空中閣樓,。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考評(píng)指揮棒一定要樹牢以人民為中心的發(fā)展思想,,盯住患者的用腳投票加強(qiáng)激勵(lì)和約束,。
一是質(zhì)量要更有保證。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線,。沒有醫(yī)療質(zhì)量,,患者久治不愈,甚至出現(xiàn)醫(yī)療安全問題,,對(duì)醫(yī)院將是致命的傷害,。DRG/DIP付費(fèi)下如果管理不當(dāng)、約束不力,,客觀上是可能出現(xiàn)降低服務(wù)質(zhì)量,、減少應(yīng)有的服務(wù)內(nèi)容的,因此,,秉持初心,、患者至上、關(guān)注質(zhì)量應(yīng)該是醫(yī)院考量的基本出發(fā)點(diǎn),。
二是醫(yī)療要更有效率,。更有效率說白了就是要讓患者少花錢,。當(dāng)下群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的詬病既集中在大醫(yī)院、好醫(yī)院“就醫(yī)難”上,,還集中在感受非常明顯的“看病貴”上,。這是DRG/DIP支付方式改革的本義,也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該相向而行的本心,。只有醫(yī)療更有效率,,才能降低成本、才能獲得盈余激勵(lì),,才能讓醫(yī)院走上良性發(fā)展的軌道,。
三是服務(wù)要更有溫度。“偶爾治,,常常幫助,,總是安慰”,這句話在醫(yī)藥行業(yè)流傳甚廣,。從科學(xué)上講,,患者的心態(tài)、意志肯定會(huì)極大影響到疾病治療,。因此,一個(gè)醫(yī)院服務(wù)的溫度顯得特別重要,。中國醫(yī)護(hù)人員的不易大家都很認(rèn)同,,工作任務(wù)繁重,責(zé)任壓力巨大,,勞心費(fèi)力,。但可能恰好因?yàn)槿绱耍枰獱I造良好的醫(yī)患關(guān)系,,更需要凸顯醫(yī)院服務(wù)的溫度,。比如,醫(yī)生問診更耐心一些,,護(hù)士語氣更柔和一些,,醫(yī)院設(shè)計(jì)更人性化一些,等等,,這些,,也都是可以在績效方案中予以重點(diǎn)關(guān)注的問題。
績效考核切忌與每個(gè)病例的DRG/DIP盈虧掛鉤
壓力傳導(dǎo)是按級(jí)負(fù)責(zé)管理體制下的必然,,但是按級(jí)負(fù)責(zé)體制也恰恰需要凸顯各個(gè)層次在轉(zhuǎn)移壓力,、緩解壓力、承擔(dān)壓力等方面的作用,。在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代,,績效考核的邏輯可能能夠較為簡單,,鼓勵(lì)多收治病人,個(gè)別的默許甚至鼓勵(lì)在病人身上創(chuàng)造更大收益,,醫(yī)生的收入可能能夠直接跟他的收治情況直接掛鉤,。到了DRG/DIP支付方式下,成本和收益有了一個(gè)角色轉(zhuǎn)換,,但是這其中本身的平均數(shù)法則,、本身的收治患者結(jié)構(gòu)、本身的院內(nèi)用藥和耗材,,這些都不是醫(yī)生甚至科室能夠決定和改變的,。如果強(qiáng)行地、簡單化地把醫(yī)生收入與病組盈余,、甚至與每一例患者的盈虧掛起鉤來,,那么只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生出于自身利益的保護(hù),偏離應(yīng)有的軌道,,以趕患者出院,、降低服務(wù)質(zhì)量等不合理不合規(guī)的行為來刻意“趨利避害”,損害的是醫(yī)院和患者的整體利益,。DRG/DIP確實(shí)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行成本,、運(yùn)行效率是一個(gè)很大的考驗(yàn),但是這種考驗(yàn)更多的是考驗(yàn)醫(yī)院管理者和管理層的智慧和魄力,。醫(yī)院更應(yīng)該做的是在優(yōu)化就醫(yī)流程,、提高治療效率、加強(qiáng)藥耗比選,、抓好資源調(diào)配,、遏制過度診療等方面降低整體運(yùn)營成本,引導(dǎo)醫(yī)生憑本心治病,、憑醫(yī)術(shù)和勞動(dòng)獲得體面收入,,切不可飲鴆止渴、竭澤而漁,,將醫(yī)護(hù)收入與每個(gè)病例DRG/DIP盈虧掛鉤是醫(yī)院,、醫(yī)護(hù)、醫(yī)保,、患者全輸?shù)慕Y(jié)局,。